2003年10月22日，聊城热电有限公司#4机组DCS系统设备制造厂家上海新华公司工作人员在DCS工程师站工作时，造成DCS系统复位，全部联锁、自动和CRT显示失灵，锅炉灭火，运行人员打闸停机。因#0高备变高压侧303开关自投不成，#4机组厂用电消失，两台交流润滑油泵失电未掉闸，直流油泵未能联启，造成＃4汽轮发电机组轴承化瓦。现将事故进行通报，要求各单位认真组织学习，举一反三，切实吸取事故教训，结合本单位情况，制定有效措施，坚决杜绝类似事故的发生。一、事故情况2003年10月22日，事故发生前，#4机有功115MW，无功30MVar，频率49.99Hz。新华公司人员在DCS工程师站工作，进行控制软件下载更新。8：34分，DCS系统的#27、#6、#11DPU发生故障，DPU切换。8：36分，DCS系统的#6DPU重启成功，#26DPU切主控成功。8：38分，DCS系统的#1－#7DPU陆续重启、切换。8：40分，DCS系统复位，系统各联锁、自动全部自动解除，显示数据为坏点，给粉机的控制信号由1自动复位为0，所有给粉机停运，锅炉灭火。运行人员在DCS画面减负荷无效，锅炉汽温汽压快速下降。8：44分，汽温降到460℃，立即打闸停机。204开关跳闸、高厂变040、605、606开关跳闸，6KVⅤ、Ⅵ段备自投动作，#4机6KVⅤ、Ⅵ段备用电源650、660开关自投成功，#0高备变高压侧303开关自投不成功，机炉动力设备掉闸。两台交流润滑油泵失电未掉闸，润滑油压低联启直流油泵通过DCS实现，直流油泵未能联启，运行人员立即手动启动直流油泵。电气运行人员立即手动合上#0高备变303开关，#4机厂用电恢复正常。8：52分，转子转速到零，惰走7分钟，导致汽机轴瓦化瓦，盘车无法投入，手动盘车不动，立即进行闷缸处理。二、事故暴露出的问题：1、对外来厂家人员监护管理不到位，未严格执行电子间管理制度，造成新华公司人员在DCS工程师站工作时，导致DCS混乱异常，锅炉灭火，联锁、自动、CRT显示失灵。2、保厂用电、保主机设备的安全措施、技术措施、异常事故处理措施和操作预想不利，没有及时手动启动直流油泵，造成交流油泵失电后直流油泵又不联动的情况下机组轴瓦化瓦。三、防范措施：1、各厂认真接受此次事故的教训，举一反三，立即进行一次全厂性的安全大检查。坚决克服思想麻痹。对各系统、各专业存在的不安全问题提出整改方案和实施计划。11月12日前将检查情况通过OA系统报鲁能发展安监部和发电技术部。鲁能发展集团公司将采取不同方式进行抽查。2、严格加强对外来工作人员现场工作的管理，要与本厂职工同样对待，严格采用工作许可制度，未经许可不能开工。3、严格执行电子间管理制度，杜绝无关人员进出电子间，DCS工程师站的维护工作由专人负责。一般情况下不允许在机组正常运行时进行DCS软件下载等工作。4、各厂要针对各厂的薄弱环节，制定保人身、保主机设备措施，要求事故停机前首先启动直流油泵，条件允许时先倒厂用电后停机。5、对直流油泵联锁控制进行完善，增加掉闸直联方式和低油压联动并存联锁，接线方式增加一套硬连接。直流油泵控制开关应便于运行人员事故处理时的操作。6、强化运行人员培训。制订在各种异常，特别是极端情况下运行人员如何保人身、保主机设备的事故预想和处理措施，确保在自动控制异常时运行人员临危不乱。2
