英国曼彻斯特大学心理学教授詹姆斯˙里森提出了“瑞士奶酪”模型,用于分析事故或系统失效原因。一块奶酪代表一个防御层次,圆孔代表系统的潜在缺陷或现实故障。如果恰好在某一时刻,核电厂每一层保护屏障上都由于一个共同的因素同时出现漏洞,则危害正好通过每层屏障上的漏洞贯穿整个奶酪,酿成事故、造成损失。由此,为防范核事故或降低事故后果,全过程运用纵深防御远远不够,更重要的是始终确保各个防御层次的可靠性(主要表现为完整性和有效性)。而完善人员的可靠性,正是防止这一模型应验的关键。
核电厂检修服务活动过程中发生安全、质量等方面的偶发事件或异常情况时,要对有关信息及时收集、传递、分析、处理和总结,以防日后在“同一个地方摔倒”。
防错终极法宝——“洗脑”
要保证核电站安全高效运行,从硬件上预防人因失误是第一步,比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件,为关键核设施设计多重防御体系,做好定期维护和检修等等。1979年美国发生三里岛核事故之后,国际多个学界就开始分析人在不同环境和心理状态下的行为模式,琢磨如何减少“人祸”对核安全的威胁。于是,核电技术升级换代的重心之一,就是革新核设施的固有安全性,用一大波防错、容错及自动化的设计,让反应堆的正常运行和安全应急尽量不求人。同时,各国也从加强执业培训和以人为本的操作设计等方面,提升操作人员自身的可靠性。
当然,不管多少黑科技上身,“人”都无法完全置身事外。要想进一步减少人因失误,就要对核电厂员工进行“洗脑”,也就是国际核安监机构始终强调的“核安全文化”理念必须深入人心。
国际原子能机构(IAEA)的国际核安全咨询组(INSAG)对安全文化的解释是:“核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视,是各有关组织和个人以‘安全第一’为根本、以维护公众健康和环境安全为最终目标的安全观念。”核安全文化需要通过一套科学而缜密的规章制度和组织体系,让从业人员在专业培训和重典管理之下,逐渐形成遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯,把核安全观念和安全操作变成一种本能。
要保证核电站安全高效运行,从硬件上预防人因失误是第一步,比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件,为关键核设施设计多重防御体系,做好定期维护和检修等。