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2018年4月26日，神宁煤业集团宁夏煤炭基本建设有限公司（以下简称基建公司）建井公司驻麦垛山煤矿筹建处项目部劳务分包建井六队，在施工麦垛山煤矿筹建处11采区首采工作面110207带式输送机巷（基建巷道）掘进作业过程中，工作面迎头煤壁发生一起片帮事故，造成1名劳务作业人员死亡。按照集团公司领导指示要求,安监局会同神宁煤业集团对事故进行了调查分析，现将有关情况报告如下：
一、事故工作面基本情况
麦垛山煤矿筹建处设计投产采区分别为11采区和13采区，13采区已于2014年10月建成投产，11采区仍在基本建设中。110207工作面为11采区首采工作面，工作面带式输送机巷设计长度3468.18m，煤层平均厚度3.19m，倾角3～11.5°，老顶为平均厚度19.44m的细～粗砂岩，直接顶为平均厚度2.34m的粉砂岩，伪顶为平均厚度1.54m的泥岩；断面为直墙半圆拱，净断面15.82m2（掘进断面17.39m2），巷道净宽5200mm（毛宽5300mm），巷道中线净高3600mm（毛高3850mm）；锚（索）网喷支护，锚杆为Φ20×2500mm左旋螺纹钢锚杆，间排距800×900mm，顶部支设三根锚索，规格为Φ22×8300mm，间排距1600×1800mm，左右肩窝各支设一根锚索，规格为Φ22×4300mm，排距1800mm；巷道喷浆厚度为50mm，强度为C20。事故发生时巷道已施工1136m。
2017年9月30日，受神华宁夏煤业集团有限责任公司委托，麦垛山煤矿筹建处与基建公司签订110207工作面带式输送机巷工程施工合同及2017年安全协议，2018年1月1日，按照原神华集团工程施工管理规定双方又签订了2018年安全协议。基建公司建井公司在麦垛山煤矿筹建处设立项目部，按规定配备相关管理人员。该工程劳务用工由基建公司委托具有劳务分包法人资质的石嘴山市信实劳务公司(基建公司下属单位)进行招标，高军伟作业队中标，编号为基建公司建井公司驻麦垛山煤矿筹建处项目部建井六队（以下简称建井六队）。
二、事故发生经过和救援情况
2018年4月26日中班，建井六队队长郭雪峰组织召开班前会，安排跟班队长樊志平、姚井才等8人到110207带式输送机巷正常进行掘进作业。15：30左右，作业人员到达工作面开始施工。21:00左右，在进行第三片锚网支护、张紧锚索过程中，迎头煤壁面左上方炭质泥岩伪顶片落，大小约为1000×700×400mm，将正在进行锚索张紧作业的姚井才砸伤。樊志平立即组织人员施救，同时向建井六队地面值班室做了汇报。樊志平等6人将姚井才运送至地面，建井六队安排人员立即将伤者送至宁东医院急救，后又转送宁夏医科大学附属医院进行救治。4月27日凌晨3:00左右，伤者姚井才经抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因
工作面迎头煤壁伪顶片落，将正在张紧锚索作业的姚井才致伤，经抢救无效死亡,是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.敲帮问顶制度执行不到位，违章作业。110207工作面作业规程规定“锚索施工和安装时，必须观察顶板支护情况，进行敲帮问顶，确保人员在安全可靠的空间内作业。”现场在锚索张紧作业前，当班班长未组织敲帮问顶，导致已经松动的伪顶岩块未能被及时发现和清除，在锚索张紧作业时片落伤人。
2.现场危险源辨识不到位，安全风险意识差。建井六队对工作面伪顶层理发育、破伪顶掘进存在的片落风险在班前会及现场作业中均未进行辨识，也未采取有效的管控措施。
3.隐患排查治理和现场安全监管不到位。麦垛山煤矿筹建处现场安全检查员、灵州监理工程公司监理员没有及时发现现场存在的伪顶片落安全隐患，对现场执行敲帮问顶制度监督落实不到位。
4.安全教育培训不到位。建井公司驻麦垛山煤矿筹建处项目部对劳务作业人员岗位危险源辨识、岗位标准作业流程、作业规程培训不到位，劳务作业人员对危险源辨识、岗位标准作业流程、作业规程具体规定理解掌握不够、执行落实差。
四、整改要求及防范措施
（一）严格落实2018年4月27日国家能源集团5月份生产经营调度视频会上凌文总经理对“4·26”事故的指示要求，对该起事故从严从重上升一个事故等级进行处理。基建公司立即停止在神宁煤业集团所有煤矿掘进作业，全面开展施工工程安全管理整顿。整顿期间认真组织各作业队伍加强煤矿安全生产标准化、规程措施、岗位标准作业流程、危险源辨识及风险预控、事故案例等培训学习，提升全员安全意识。全面开展隐患问题自查自改工作，严格做到责任落实不到位不得复工、隐患不消除不得复工、未经神宁煤业集团验收合格不得复工。结合本次事故暴露出的问题，基建公司及各煤矿单位要举一反三，深入分析查找管理漏洞和责任盲区，明确和细化各方在各项施工中的管理、监督、技术、检查、验收等方面责任分工， 切实落实管理责任。
（二）神宁煤业集团立即组织开展专项检查。对基建公司承担的煤矿井下工程管理进一步梳理排查，准确掌握各施工队伍安全管理水平、工程施工质量及人员培训持证等现状，深入查找管理死角盲区和隐患问题，对安全管理人员不齐全、资格不符合规定，安全责任不落实，现场存在重大安全隐患的队伍一律清退并列入黑名单。
（三）完善掘进面护帮措施并严格落实。各煤矿单位及基建公司在5月底前对综掘机前探梁加装迎头护帮装置，到期未加装或使用不规范的一律不得掘进作业。改造完成前，掘进锚杆、锚索支护作业前，必须在迎头加设全断面柔性防护网，防止片落伤人。
（四）强化规程措施的现场落实。采掘生产作业严格执行敲帮问顶制度，明确执行、监督人员及执行环节、程序、标准等内容。严格落实《神华宁夏煤业集团有限责任公司煤矿采掘作业规程管理办法》（神宁办〔2016〕107号）及《关于加强作业规程、安全技术措施编制审批的补充通知》要求，明确规程审查的专业技术人员，严把各专业关口，做到现场条件发生变化及时修订补充，确保规程措施的针对性和实用性。
（五）严格现场安全管理。各煤矿单位严格执行“五个统一”规定，对基建公司施工的每个掘进面安排一名专职安全检查员，明确安全检查员在各项工序中的履职内容、标准。基建公司强化项目部管理人员安全生产责任落实，严格现场跟带班履职，监督各项规程措施在现场的执行，及时排查和督促隐患整改，对不具备施工条件的责令立即停工处理。灵州监理工程公司要加强现场监督管理工作。
（六）严肃生产安全事故汇报制度。各单位要严格执行生产安全事故报告及应急响应规定，一律不得迟报、瞒报事故，凡迟报事故的，一律按照瞒报从重处理。
