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中国神华能源公司、神宁煤业集团、神华国能集团、乌海能源公司、神新能源公司、包头矿业公司、神华大雁集团：
2018年4月19日，大雁集团公司雁南煤矿I0128207工作面回撤期间发生一起火灾事故，导致24名作业人员出现不同程度的一氧化碳中毒症状，工作面被迫封闭。现将事故有关情况通报如下：
一、事故单位基本情况
雁南煤矿核定生产能力为210万吨/年，主采煤层平均厚度为5.5m左右。现有一个回撤工作面、一个综放工作面、两个综掘工作面。瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为I类容易自燃，煤尘具有爆炸危险性。
雁南煤矿I0128207工作面走向长1230m、倾斜长200m，煤层平均倾角7°，平均厚度6.71m，工作面于2017年5月7日初采，2018年2月25日进入末采，3月13日交与机电安装公司进行回撤。4月16日开始回撤工作面支架，4月18日在回撤4#支架时，因工作面及回风顺槽多处地段底臌，巷道高度不足2.2m，影响支架回撤、运输。雁南煤矿与机电安装公司商定，分别对回风顺槽及工作面巷道高度不符合要求的地段进行拉底。
二、事故发生及救援经过
4月19日8点班，雁南煤矿安排掘进队46人在工作面回风顺槽拉底，机电安装公司安装队安排17人在工作面拉底。
4月19日8时30分，雁南煤矿通风队瓦检班班长何春雷检测有害气体时，发现I0128207回撤工作面1#支架冒落处一氧化碳浓度达80ppm，瓦斯浓度0.12%；8时50分，当班瓦检员范玉彬检测有害气体时，发现工作面7#支架冒落处一氧化碳浓度达60ppm，瓦斯浓度0.12%，两人均将检查结果向矿带班领导总工程师田瑞军和通风队队长褚洪涛进行了汇报。
4月19日10时左右，矿带班领导总工程师田瑞军按照工作面回撤安全技术措施，结合现场情况，安排通风队在进风顺槽距切眼煤壁23m处施工砂杖子、采取局部通风机向工作面供风，防止采空区遗煤自然发火，11时左右施工完毕；回风顺槽风量由732m3/min降至450m3/min，工作面风流中一氧化碳浓度达20ppm，且有升高趋势；田瑞军安排通风队立即拆除砂杖子，11时50分恢复正常通风，12时30分工作面风流中一氧化碳浓度增至100ppm，又安排通风队立即采取向冒落处深部注水防止冒落处煤炭自燃，在进风隅角施工风障减少采空区漏风等措施。
4月19日14时左右，当班瓦检员范玉彬检查工作面和回风顺槽风流中有害气体时，发现一氧化碳浓度达60ppm，立即向带班矿领导总工程师田瑞军进行了汇报。
4月19日15时40分，机电安装公司安装队拉底结束，17名作业人员升井到达地面。安装队2名职工给队长陈爱民打电话，反映出现头痛、呕吐等症状，陈爱民立即安排送2名职工去牙克石医院进行检查。之后，又陆续有6名职工打电话反映身体不适，均安排到牙克石医院进行检查。
4月19日18时左右，雁南煤矿掘进队拉底工作结束。拉底人员乘坐人车升井时，掘进队4名职工反映头痛、恶心，到达地面后又有12名职工反映出现同样症状；18时40分，雁南煤矿立即将人员送往内蒙古林业中心医院和牙克石市医院进行检查。
4月19日20时50分，雁南煤矿将事故情况上报大雁集团公司总调度室。
4月19日23时47分，大雁集团公司将事故情况上报集团公司生产指挥中心。
事发后，大雁集团公司组织雁南矿采取了封闭工作面、注水、注氮等综合治理措施。4月23日工作面封闭完毕，火灾得到了有效控制。
三、事故类型
火灾事故。
四、事故性质
责任事故。
五、事故原因分析
（一）直接原因
雁南煤矿28#煤层属I类容易自燃煤层，最短自然发火期33天。I0128207工作面于2018年3月13日交与机电安装公司进行回撤，至4月19日回撤工期已历时 37天，超过最短自然发火期，防灭火措施不力，导致采空区遗煤自然发火，造成24名作业人员不同程度出现头痛、恶心等一氧化碳中毒等症状，其中1人重度中毒。
（二）间接原因
1.火灾初期应急处置不当。矿跟班领导总工程师田瑞军、通风队队长褚洪涛在接到当班瓦检员范玉彬汇报一氧化碳超限后，未通知受威胁区域人员撤离，且田瑞军安排采取局部通风等措施进行处置，不仅未有效抑制一氧化碳超限，而且加剧了煤炭自燃氧化和发火风险。
2.采空区自然发火防治措施制定落实不到位。雁南煤矿28#煤最短自然发火期33天，但是I0128207工作面回采及回撤时均按65天的自然发火期进行管理。虽然制定了注浆、注水、注阻化剂、注氮等防止采空区自然发火的措施，但措施没有落实到位。据调查，I0128207回撤工作面4月13日，人工采样128#支架架间CO浓度145ppm、120#支架架间CO浓度217ppm、20#支架架间CO浓度131ppm，工作面采空区已经出现煤炭氧化加剧的征兆，但矿上没有引起高度重视，仍未采取更有效的针对性措施进行处理，最终导致采空区煤炭持续自燃氧化而发火。
3.安全监控系统不可靠，人工检测误差较大。经查监控系统历史监测数据，事发时设置在I0128207工作面回风顺槽距回风口10m处的一氧化碳传感器一直显示为正常值，浓度最大仅为17.6ppm，设置在回风隅角的一氧化碳便携仪又悬挂在风筒出风口附近，导致作业现场一氧化碳实际超限后监测设备未能及时发出报警信息。另外，人工检测数据误差也较大。事故当班瓦检员范玉彬检查工作面和回风顺槽风流中一氧化碳最高仅为60ppm，与实际情况严重不符。按照人体吸入一氧化碳后的中毒程度与空气中一氧化碳浓度和时间的关系，通常一氧化碳浓度超过200ppm、接触时间2小时以上才会出现头疼、乏力等现象。根据作业人员症状分析，事发时工作面和回风顺槽风流中一氧化碳浓度至少应在200ppm以上。安全监控系统监测数据和人工检测数据均严重失真，未能发挥其在安全生产中的预警作用。
