管理
4.隐患整治不到位。雁南煤矿KJF2000N安全监控系统2005年安装投入使用，自2012年开始安全监控系统厂家已不再提供技术服务和维护，导致系统监测分站老化、性能不稳定、功能不完善、监控不可靠 ，2017年已经被集团公司列为重大安全隐患，但至今没有完成整改。
5.安全培训教育不到位。现场作业人员不掌握一氧化碳超限作业的危害，导致出现头疼、恶心等症状时，没有判断出是由一氧化碳造成的，继续作业，最终造成24人不同程度出现一氧化碳中毒症状。
6.事故汇报不规范、不及时。当班瓦检员范玉彬发现一氧化碳超限向矿跟班领导总工程师田瑞军、通风队队长褚洪涛汇报，但三人均未按《雁南煤矿I0128207工作面末采及回撤期间 “一通三防”安全技术措施》规定向矿调度进行汇报。4月19日18:40，雁南煤矿共有24人出现不同程度出现一氧化碳中毒症状，20:50左右才向大雁集团公司汇报，大雁集团公司23:47才向集团公司生产指挥中心报告，雁南煤矿、大雁集团公司均未按照《 神华集团公司生产安全事故综合应急预案（2015）》中“各类生产安全事故发生后，事发单位应立即上报事故情况，并在1小时内将事故快报报至集团公司应急值守办公室”的要求及时上报事故情况。
7.安全监管不到位。大雁集团公司虽然在雁南煤矿工作面回撤前召开了专题会议,布置了回撤面防灭火的相关工作，但对雁南煤矿回撤工作面防灭火相关工作落实情况跟踪督办不到位。
六、事故责任认定及处理意见
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）认定此事故为一般事故。大雁集团公司按照《国家能源集团职工违规违纪处理办法（试行）》、《神华集团公司生产安全事故报告和调查处理暂行规定》（神华安〔2010〕133号）和《大雁集团公司安全生产奖惩办法》（神雁安〔2017〕73号），结合事故调查分析和责任认定，对事故单位和相关责任人作出了处理。
七、事故防范措施及要求
（一）全面开展火灾隐患专项排查整治。各单位要针对雁南煤矿此次事故暴露出的问题，结合本单位实际，立即组织开展一次防灭火专项检查。对于查出的隐患和问题，按照“一般隐患问题立查立改，重大隐患问题五定挂牌督办”的原则，进行整改落实。在未查明采空区是否存在高温点或火区、小煤窑或地表火区危害是否消除之前，立即停止受火灾威胁区域内的采掘作业，坚决杜绝各类火灾事故发生。
（二）全面加强安全监控和检测管理。各单位要对安全监控系统按照装备是否齐全、功能是否完善、数据是否准确、断电是否可靠、维护是否到位、处置是否有预案，进行一次全面会诊，一旦发现问题，能整改的要立即整改。要限期完成监控系统的升级改造工作，系统升级改造前要加大现有监控系统日常检查维护力度，缩短调校周期，确保系统可靠、监控有效、维护及时、管理到位。要配齐配足CO便携式检测报警仪，明确必须佩戴的具体岗位人员。要充分发挥监控系统和人工检测的作用，一旦发现自然发火指标超过或达到临界值等异常变化时，必须立即采取针对性的防范措施，及时消除火灾隐患，确保做到自然发火的早发现、早报告、早处理。
（三）严格加强火区管理。凡存在火区威胁的煤矿必须绘制火区位置关系图，采取有效措施进行治理，待确认火区威胁消除后方可生产。已封闭的火区或高温点，必须定期检查封闭墙内外的空气温度、一氧化碳和瓦斯浓度等气体成分，发现火区封闭不严或有异常情况时，必须采取措施及时处理。所有封闭的火区，只有经取样化验证实火已熄灭后，方可启封。启封已熄灭的火区前，必须制定启封计划和安全措施，并报子公司审批确认后，按规定程序组织实施。
（四）强化防灭火技术管理。所有矿井必须确定各煤层自然发火的标志气体，建立并落实自然发火预测预报制度。要根据煤层最短自然发火期，合理确定工作面的推进速度、回采和回撤期限。开采过程中要尽量减少或不留煤柱，不丢或少丢浮煤。采面不能正常推进时，必须采取控风手段，实施注浆、注氮、注二氧化碳等专项措施，防止采空区浮煤氧化自燃。工作面回采结束后必须及时封闭采空区，并按规定定期检查，出现异常时要及时采取措施予以处理。要加强矿井通风管理，降低工作面进风侧、回风侧的风压差；加强地面巡查，及时封堵地表裂缝，减少采空区漏风，严防采空区遗煤自然发火。
（五）做好外因火灾防治工作。井下皮带、电缆、空气压缩机必须选用取得“MA”标志的矿用产品，入井前必须严格检验，使用中必须定期进行检修、测试，确保运行可靠、保护齐全。井下皮带电缆必须阻燃，严禁违规使用电气焊。要积极推广和应用先进的皮带、电缆防灭火新技术，研究替代井下电气焊的新工艺，加强现场管理，采取有效措施，严防井下外因火灾事故发生。
（六）深入推进风险预控和岗位标准作业流程落地。各单位要从区域、设备、流程三个维度，按照辨识、评估、管控、监测、预警的步骤，抓好全业务范围、全工作流程、全作业过程中的风险预控工作，切实做到将风险管控挺在隐患前面，将隐患管控挺在事故前面。要全面抓好岗位标准作业流程的完善落地，加大现场执行情况监督考核，坚决杜绝违章作业、违章指挥，全面提升风险预控管理水平。
（七）强化应急管理与培训工作。各单位切实抓好应急管理工作，完善应急预案，加强日常培训和演练，确保所有作业人员均能熟练掌握必备的应急常识，科学地应对和处置现场突发情况。要严格落实事故上报制度，严禁出现瞒报、迟报、谎报漏报行为，一经发现严肃追究公司、矿（厂）主要领导责任。
各公司、各单位都要认真吸取事故深刻教训，举一反三，引以为戒，采取更加切实有效措施，全面加强和改进安全管理，严格落实安全责任，严防各类事故发生。
